遵義市城鎮職工基本醫療保險待遇政策
一.城鎮職工醫療保險門診待遇。
(一)普通門診待遇
參保人員在定點醫療機構（不含定點零售藥店）門、急診發生的醫療費用，納入普通門診報銷。政策范圍內醫療費用，超出年度起付標準的部分由統籌基金按比例報銷。設置統籌基金年度報銷限額，年度限額限當年使用，不結轉累加。
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醫保類別 |
起付線（元） |
報銷比例 |
年度報銷限額（元） |
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城鎮職工醫保（含靈活就業參保人員） |
150 |
50%（在職） |
2000 |
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55%（退休） |
（二）門診慢特病待遇
慢特病患者在定點醫藥機構門診發生的與認定病種相關的藥品、檢查、治療和醫用耗材等費用，納入支付醫保支付，按“三目錄”規定報銷。
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遵義市城鎮職工醫療保險門診慢特病待遇（市級醫院） |
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病種級別 |
年度支付限額 |
年度 起付線 |
報銷比例 |
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在職 |
退休 |
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省級門診慢特病病種 |
辦理多個病種登記的限額疊加，年度最高支付限額為17000元。 |
150 |
85% |
88%% |
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市級門診慢特病病種 |
85% |
88%% |
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省級門診特殊疾病病種 |
明確支付限額的病種按支付限額，無支付限額病種按統籌基金支付限額。 |
/ |
85% |
88%% |
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市級門診特殊疾病病種 |
/ |
85% |
88%% |
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各類惡性腫瘤門診放、化療 |
按照遵義市統籌基金支付限額 |
/ |
95% |
95% |
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慢性腎功能衰竭門診透析 |
按照遵義市統籌基金支付限額 |
/ |
95% |
95% |
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重性精神病（精神分裂癥、分裂情感障礙、雙相情感障礙、偏執性精神病、癲癇性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙） |
8000元 |
/ |
80% |
80% |
二.城鎮職工醫療保險住院待遇。
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遵義市城鎮職工醫療保險住院待遇（市級醫院） |
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起付標準 |
報銷比例 |
年度最高 支付限額 |
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基本醫療統籌基金 |
400元 |
在職85%、退休88% |
25萬元 |
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大額醫療補助基金 |
4000元 |
4000元-6萬（含6萬） |
70% |
30萬元 |
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6萬-10萬（含10萬） |
80% |
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10萬以上部分 |
90% |
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備注 |
2.限價材料：人工晶體660元/個，心臟起搏器25000元/個，超出部分的費用由患者承擔； 3.經基本醫療統籌基金報銷后，應由個人自付的合規醫療費用（全自費、各類超標費用除外）累計達到起付標準以上的，由大額醫療補助基金分段報銷。 |
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三.城鎮職工生育保險待遇(含靈活就業人員）。
職工及配偶，享受生育保險醫療待遇
（一）生育醫療標識
參保人確診懷孕時可通過線上或線下方式在醫保系統內進行生育醫療標識。完成標識后，參保人在省內定點醫療機構發生的生育醫療費用，按規定的待遇標準直接結算。未進行標識的，可在分娩后12個月內(含12個月)，通過線上或線下渠道提交材料申請零星報銷。
（二）待遇保障
1.產前檢查：產前檢查不設起付線，待遇享受期截至預產期當月。實際分娩日期晚于預產期當月以后所發生的產前檢查費用，且支付限額還有結余的，可在分娩后的12個月內（含12個月）申請零星報銷（12個月的定義從分娩次月開始計算）。
產前檢查按限額報銷，基金支付限額為1200元，支付比例90%。超支付限額的費用，可享受普通門診待遇、個人賬戶等渠道按規定支付。
2.計劃生育手術 ：計劃生育手術包括放置或取出宮內節育器，流產術、引產術，結扎，絕育及復通術等，產生的醫療費(全自費、各類超標費除外)，支付比例為100%（非醫學需要選擇性別的人工終止妊娠的除外）。
3.生育住院待遇：住院待遇包括住院保胎和住院分娩兩種情形。產生的醫療費用(全自費、各類超標費除外),不設起付標準，統籌區內醫療機構支付比例為90%、非統籌區醫療機構支付比例為80%。
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