衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》編制說(shuō)明
| 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》編制說(shuō)明 |
| 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 www.moh.gov.cn 2011-12-23 |
為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，2008年以來(lái)，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，探索建立醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系。在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒美國(guó)JCI、日本、臺(tái)灣、香港等國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，制定印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)2011年版》）。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)審工作，我部服務(wù)監(jiān)管司組織專家編制形成了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則（2011年版）》）。現(xiàn)將有關(guān)情況說(shuō)明如下： 一、《細(xì)則（2011年版）》作為評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，使評(píng)審工作更具可操作性 近年來(lái)，我國(guó)人民群眾的健康需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療資源的供需矛盾仍然比較突出，這對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提出了更高要求。新醫(yī)改方案中明確要求建立醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，作為政府履行監(jiān)管職能的有效抓手，醫(yī)院評(píng)審工作必將逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化。加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)工作尤為重要，在以往工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作，我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司組織專家制定形成《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，與以往的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上均有重大調(diào)整，《細(xì)則（2011年版）》作為評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，在編制過(guò)程中，始終堅(jiān)持“以病人為中心”，以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為根本，以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理理念為原則，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧實(shí)用性和操作性，促進(jìn)醫(yī)院明確自身定位，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，并為各級(jí)衛(wèi)生行政部門建立行業(yè)監(jiān)管提供了依據(jù)。 二、《細(xì)則（2011年版）》的指導(dǎo)原則及制定原理 根據(jù)當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的要求，進(jìn)一步明確醫(yī)院評(píng)審要堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則和“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審的重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。評(píng)審工作將強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向 “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)。總的來(lái)說(shuō)，就是要通過(guò)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，即提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。 《細(xì)則（2011年版）》的制定及條款設(shè)置，遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來(lái)體現(xiàn)，逐步遞增，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。 三、《細(xì)則（2011年版）》的主要內(nèi)容 《細(xì)則（2011年版）》在設(shè)計(jì)上以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為根本，覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，內(nèi)容更加翔實(shí)完整。共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章為堅(jiān)持醫(yī)院公益性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用。 第二章為醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。 第三章為患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確保患者安全。 第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 第五章為護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。 第六章為醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。 四、《細(xì)則（2011年版）》的項(xiàng)目分類說(shuō)明 除了基本標(biāo)準(zhǔn)以外，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作，將部分醫(yī)療安全與患者權(quán)益的重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為核心條款，共計(jì)48項(xiàng)（“★”標(biāo)注）。此外，設(shè)置部分可選項(xiàng)目，主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目（“可選”標(biāo)注）。 《細(xì)則（2011年版）》的誕生，是我國(guó)醫(yī)療工作者智慧的結(jié)晶，著重強(qiáng)調(diào)了三級(jí)綜合醫(yī)院側(cè)重于急危重癥和疑難病的診治，充分體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、保障患者權(quán)益的高度重視，促進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院支持和帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系協(xié)同發(fā)展，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展具有重要指導(dǎo)意義。 |
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